湖北省医疗保障局关于印发《城乡住民大病保险承办贸易保险机构观察打点步伐(试行)》的通知

鄂医保发[2019]47号         2019-8-16

市、州、直管市、神农架林区医疗保障局：

　　为贯彻落实国度医保局、财务部《关于做好2019年城乡住民根基医疗保障事情的通知》(医保发〔2019〕30号)文件精力，进一步完善对贸易保险机构的查核机制，成立健全以保障程度和参保人满足度为焦点的查核评估体系，督促贸易保险机构提高处事打点效能，在类型诊疗、医疗控费、引导就医方面发挥应有浸染，特拟定本查核步伐，请团结事情实际当真遵照执行。

湖北省医疗保障局

2019年8月16日

　　附件

城乡住民大病保险承办贸易保险机构观察打点步伐(试行)

　　为进一步固定城乡住民大病保险保障制度，健全多条理医疗保障体系，充实发挥贸易保险机构在大病保险中成果浸染，按照《国务院办公厅关于全面实施城乡住民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《省人民当局办公厅关于进一步做好城乡住民大病保险事情的通知》(鄂政办发〔2015〕79号)、原保监会《保险公司城乡住民大病保险业务处事根基类型(试行)》(保监发〔2016〕86号)、《关于做好2019年城乡住民根基医疗保障事情的通知》(医保发〔2019〕30号)等文件精力，拟定本步伐。

　　第一章 类型承办处事

　　第一条 大病保险采纳当局购置处事的方法，由贸易保险机构承办。为提高峻病保险基金共济本领，以市(州)为单元通过当局统一招标，选择一家贸易保险机构承办大病保险业务。各地承办大病保险协议文本应报省医疗保障局存案。

　　第二条 贸易保险机构应在省、市(州)、县三级设立分支机构及打点部分，同时配备专业处事人员认真开展大病保险事情。勉励贸易保险机构与内地医保部分采纳合署办公的形式开展处事。

　　第三条 贸易保险机构在每个业务创办市、县(区)至少设立一个对外开放处事欢迎窗口(含合署办公)，应在显著位置悬挂标识标牌，配备专业处事人员，并具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理等处事本领，为投保人和被保险人提供便捷处事。

　　第四条 贸易保险机构要成立从事大病保险事情的专业处事步队，配备尺度为每10万参保人员不少于2名处事人员，每个市级事情团队中不少于3名医学配景专业处事人员，并保持事恋人员的相对不变。

　　第五条 贸易保险机构应针对大病保险处事网点及处事步队成立内部进修培训和查核制度体系，按期开展业务培训和处事质量考评，晋升大病保险网点处事本领和处事人员的综合素质。

　　第六条 贸易保险机构应为大病保险处事网点及步队配备相应的查勘设备及办公设备等，确保处事事情顺利开展。

　　第二章 客户处事准则

　　第七条 贸易保险机构应协同内地当局及医保部分做好大病保险宣传事情，切实做到让宽大人民群众相识大病保险政策、保障内容、处事理睬、理赔流程、投诉咨询方法等。宣传内容主要包罗：每个对外处事欢迎窗口(含合署办公)必需有承保理赔公示栏、大病保险政策宣传单;每个参保地域必需通过主流媒体(广播、报纸、电视、微信、网络等)宣传引导;每个开通“一站式”即时结算定点医疗机构必需配置大病保险政策宣传栏。

　　第八条 贸易保险机构应开展大病保险理赔回访处事，在赔付义务推行后15日内，可通过电话、短信等多种形式对部门参保人举办回访，并记录回访环境。开展理赔回访案件比例不得低于年度理赔案件总数量的5%。

　　第九条 贸易保险机构应面向医保包办机构、医疗机构、被保险人开展大病保险处事满足度观测，每个大病项目针对医保机构开展观测样本不得低于3人，针对定点医疗机构开展观测样本不得低于10家，针对被保险人开展观测样本不得低于100人。

　　第十条 贸易保险机构应设立大病保险处事专线电话，并保持24小时流畅，为被保险人提供咨询、投诉等处事。对付事实清楚、争议环境简朴的客户投诉，保险公司应自受理之日起7个事情日内处理惩罚完毕，对付环境巨大的客户投诉，该当自受理之日起30日内处理惩罚完毕。

　　第三章 理赔结算打点

　　第十一条 贸易保险机构应开拓大病保险业务信息系统，同时实现大病保险业务信息系统与根基医疗保险信息系统的对接及数据交互。信息系统应具备信息收罗、结算付出、信息查询、统计阐明等成果，并实现与财政系统数据的自动流转，确保业务数据与财政数据保持一致。